En general, cuanto más pequeño y/o malnutrido nace el niño, mayores son sus necesidades nutricionales durante los primeros meses de vida, aunque todos los recién nacidos de bajo peso (menores de 2.500 g) no son iguales.
Los lactantes prematuros que se han desarrollado normalmente plantean problemas distintos de los que han sufrido una malnutrición intraútero, a pesar de resultar más maduros desde el punto de vista gestacional.
Se considera que las necesidades nutricionales de lactantes de peso similar pertenecientes a ambos grupos son similares, a excepción quizás de las Kilocalorías, aunque su capacidad de alimentarse y su tolerancia a los alimentos puede resultar considerablemente distinta.
Los lactantes pequeños más maduros pueden ser capaces de succionar y deglutir el alimento por sí solos, mientras que los lactantes prematuros menores de 34 semanas de gestación no suelen ser capaces de hacerlo.
Los lactantes pequeños para su edad gestacional corren mayor riesgo de hipoglicemia durante los primeros días del postparto, puesto que sus reservas de glucógeno son mínimas y su crecimiento suele precisar cantidades de Kilocalorías superiores a las correspondientes a niños normales de edad similar.
Los recién nacidos de muy bajo peso (1.200 g) y los lactantes enfermos de mayor tamaño pueden requerir alguna forma de soporte nutricional especial que combine nutrición parenteral y enteral, independientemente de su edad gestacional.
Tabla de contenidos
Consideraciones Nutricionales
Se ha producido un incremento significativo en los índices de supervivencia de los lactantes pre término. Es mucho lo que aún se desconoce sobre las necesidades nutricionales de los lactantes prematuros. Un objetivo útil de los cuidados nutricionales, consiste en mantener la velocidad de crecimiento y la composición orgánica intrauterina. El objetivo nutricional ante un lactante pequeño para la edad gestacional consiste en permitir la recuperación de su crecimiento con el fin de que alcance su potencial de crecimiento en el menor tiempo posible.
Se cree que las necesidades nutricionales son superiores en el recién nacido de bajo peso que en el lactante sano a término, por muchos motivos, entre los que se incluyen; reservas nutricionales más escasas, absorción y aprovechamiento de nutrientes menos eficaz, mayor pérdida de nutrientes, menor aislamiento de la grasa corporal y velocidad de crecimiento más rápida. Por ello, los lactantes pre término se caracterizan por crecimiento rápido, reservas escasas e inmadurez de numerosas funciones biológicas, por lo que son vulnerables a todo exceso o déficit de ingesta nutricional.
Objetivos del Tratamiento Dietético
La estimación de las necesidades y la ingesta aconsejable de proteínas, energía, minerales y electrolitos más importantes se han calculado mediante un método factorial. Este método se basó en la composición del incremento de peso fetal durante el tercer trimestre ajustándose a las pérdidas dérmicas y urinarias, la absorción intestinal y el crecimiento.
Kilocalorías. Las necesidades calóricas estimadas equivalen aproximadamente a 50 Kcal/Kg/día de gasto energético basal más 70 a 75 Kcal /Kg/día para la actividad, la acción dinámica específica. La pérdida fecal, el estrés por frío y el crecimiento. Generalmente los recién nacidos de bajo peso sanos incrementan su peso en una media de 20 a 30 g al día ingiriendo 120 a 130 Kcal/Kcal/día.
La existencia de displasia broncopulmonar, es decir, incremento del trabajo respiratorio, cardiopatías congénitas, actividad convulsiva frecuente, y retraso del crecimiento intrauterino pueden incrementar las necesidades calóricas.
Proteínas. Las ventajas asociadas a las proteínas de calidad elevada son bien conocidas; sin embargo, aun no es preciso determinar la cantidad de proteínas necesarias. Al planificar la alimentación del lactante prematuro es preciso tener en cuenta la calidad y cantidad de proteínas necesarias. Además de los ocho aminoácidos que resultan esenciales para el adulto, la histidina, la tirosina, la cistina, y la taurina pueden ser esenciales para un lactante prematuro, debido a la inmadurez de sus sistemas enzimáticos.
Las proteínas de predominio sérico parecen conducir a un menor número de alteraciones de los aminoácidos, menor riesgo de acidosis metabólica tardía y mayor eficacia en la retención de nitrógeno.
Grasas El lactante prematuro corre mayor riesgo de desarrollar déficit de ácidos grasos esenciales, ya del quinto al octavo día después del parto; debido a sus escasas reservas endógenas. En el menor plazo posible tras el parto, debería aportarse al menos un 3% de la ingesta calórica en forma de ácido linoleico. Sin embargo, la administración de grandes cantidades de grasas poliinsaturadas provoca un incremento de las necesidades de vitamina E, que deben satisfacerse con suplementos.
El intestino del lactante prematuro no absorbe bien las grasas saturadas de cadena larga. Los triglicéridos de cadena media se absorben mejor, quizá porque no dependen de la cantidad intraluminal de sales biliares en el duodeno, insuficientes en el lactante prematuro.
La grasa de la leche humana, aunque en su mayor parte se trata de grasa saturada, se absorbe bien debido a su configuración única de triglicéridos y a la presencia de lipasa activada por sales biliares en la leche. La grasa suele corresponder aproximadamente a un 50% de la ingesta energética del lactante prematuro.
Carbohidratos: Es posible que la lactosa no se absorba de forma eficaz durante los primeros días de la vida postnatal, puesto que la actividad de la lactasa no madura hasta alcanzarse el término del embarazo.
Las glucosidasas, que facilitan la absorción de los polímeros de la glucosa, resultan activas incluso en el intestino del lactante muy prematuro. Por ello, los polímeros de glucosa se absorben bien y ofrecen la ventaja adicional de su mayor carga osmótica en comparación con la lactosa ó los monosacáridos.
Minerales: Dos terceras partes de la mineralización ósea fetal tienen lugar durante el último trimestre del embarazo. El contenido mineral del hueso resulta bajo, tanto en los lactantes prematuros como en los lactantes pequeños para su edad gestacional, incluso a término.
La velocidad de acreción fetal y la ingesta aconsejada, para lograr dicha velocidad son, para el calcio y el fósforo; aproximadamente cuatro y cinco veces superiores, respectivamente, a las cantidades aportadas por la leche humana. Es necesaria también, una cantidad adecuada de vitamina D para lograr una mineralización ósea y crecimiento adecuados después del parto.
Vitaminas y Oligoelementos: Permanecen sin definir las necesidades nutricionales de vitaminas y oligoelementos en los lactantes prematuros. Los niveles recomendados coinciden generalmente con los correspondientes a los lactantes a término, si exceptuamos que se recomiendan cantidades mayores de vitamina C, D, y E, ácido fólico, zinc, cobre, y hierro.
El recién nacido de bajo peso corre el riesgo de desarrollar anemia ferropénica debido a sus reservas relativamente bajas de hierro, a su rápida velocidad de crecimiento y a la realización de flebotomías diagnósticas. Sin embargo, durante las primeras semanas de vida no se emplea hierro para la síntesis de hemoglobina, pudiendo predisponer la administración de hierro a una anemia hemolítica por déficit de vitamina E.
El aporte de 2 a 3 mg/Kg/día de hierro ferroso, comenzando aproximadamente al primer mes de edad e interrumpiendo el tratamiento al alcanzar el primer año, parece seguro y permite establecer reservas adecuadas de hierro en el lactante prematuro.
El aporte de una nutrición adecuada en el recién nacido de bajo peso exige seleccionar de forma cuidadosa el tipo de comida y controlar la suficiencia nutricional de la ingesta.
Líquidos: El agua constituye el nutriente más importante desde el punto de vista cuantitativo, constituyendo el volumen de agua necesario en las comidas diarias la base del tratamiento nutricional del lactante prematuro. Las necesidades de agua se determinan a partir de las pérdidas de agua; entre éstas se incluyen, la pérdida insensible, las pérdidas renales obligatorias, y las heces. Considerando esto, las necesidades de agua varían considerablemente en estos lactantes. La cantidad de agua mínima necesaria en un lactante pretérmino en crecimiento en condiciones óptimas se aproxima a 130 ml/Kg/día.
Tipos de Alimentos
Leche Humana: Siempre que sea posible, debe animarse a las madres de recién nacidos de bajo peso, a que amamanten a sus hijos. Entre las ventajas de la leche materna se incluyen sus factores anti infecciosos, su mejor absorción de grasa, su composición proteica más adecuada, la baja carga renal de solutos, presencia de factor crecimiento epidérmico, mayor digestibilidad, posible protección frente a la enterocolitis necrotizante y unos efectos psicológicos beneficiosos para la madre y el niño.
Sin embargo, la idoneidad de la leche materna como alimento único en lactantes prematuros, especialmente los que pesan menos de 1500 g al nacer, es un tema polémico.
En general se han considerado los niveles de proteínas presentes en la leche materna demasiado bajos para permitir el crecimiento adecuado. Diversos estudios han demostrado que la leche de madres de lactantes pretérmino contiene cantidades de proteínas levemente superiores que la leche de madres de lactantes nacidos a término, aunque el nivel de proteínas puede disminuir rápidamente durante las primeras semanas de la lactancia.
El nivel de proteínas inicialmente superior puede ser simplemente función del menor volumen de leche producida por estas mujeres.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, se recomienda la suplementación hasta que el lactante alcance los 2 Kg de peso.
Preparados: Se han desarrollado preparados especiales para satisfacer las necesidades nutricionales propias del recién nacido de bajo peso. Estos preparados aportan mayor concentración de algunos nutrientes en formas más fáciles de absorber que el preparado estándar para recién nacidos a término.
En estos preparados, las proteínas son predominantemente de origen sérico, el contenido en grasa corresponde en parte a ácidos grasos de cadena larga y en parte a triglicéridos de cadena media, y los hidratos de carbono corresponden en parte a la lactosa y en parte a polímeros de la glucosa.
Se dispone de concentraciones calóricas superiores para permitir al lactante el consumo de cantidades adecuadas de Kilocalorías en volúmenes limitados de líquido.
Técnica de Alimentación Oral-Enteral-Parenteral: La inmadurez del tracto gastrointestinal y la capacidad limitada de otros sistemas para metabolizar y excretar nutrientes y productos nitrogenados suponen un reto a la hora de nutrir al recién nacido de bajo peso.
El aporte de una nutrición adecuada se ve obstaculizado también por la escasa capacidad gástrica del lactante, su motilidad gastrointestinal lenta y la inmadurez de los sistemas enzimáticos del tracto gastrointestinal, así como el riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante.
Los lactantes pretérmino pueden responder a la nutrición oral, ya desde la semana 25 de edad gestacional. Puede indicarse el uso de alimentación enteral en lactantes pretérmino para evitar las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral total, como la colestasis, y favorecer una transición más precoz a la alimentación oral.
La inmadurez de la actividad motora intestinal puede impedir la administración de comidas frecuentes al lactante pretérmino hasta que alcance una mejor coordinación de su actividad motora.
Tal como ya se ha expuesto, los lactantes pequeños para la edad gestacional difieren de los lactantes prematuros en cuanto a su alimentación. Los lactantes más maduros pequeños para su edad gestacional suelen alimentarse de forma más activa que los lactantes gestacionalmente inmaduros y precisan menos mantenimiento, especialmente cuando su peso supera los 1,800 g.
Los lactantes pequeños y/o inmaduros no suelen succionar y deglutir con la eficacia suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales y precisan alimentación por sonda orogástrica u oroduodenal continua ó intermitente. Si el recién nacido de bajo peso se encuentra bien y está libre de distrés respiratorio, las primeras tomas se inician a las cuatro ó seis horas del parto.
La alimentación enteral debe introducirse despacio, según tolerancia. Las tomas deben comenzar con agua estéril o calostro materno si se dispone de él, progresando seguidamente a preparados ó leche materna, primero hemidiluidos, y luego a su concentración pura.
El volumen de las tomas se incrementa gradualmente durante siete a diez días, hasta alcanzar aproximadamente 120 a 130 Kcal/Kg/día. Tras una semana de alimentación enteral bien tolerada, el lactante cuyo peso es inferior a 2000 g pasa a preparados para lactantes prematuros concentrados hasta 0,8 Kcal/g ó se añade alguno de los suplementos comerciales disponibles. El biberón, ó la lactancia materna se introducen gradualmente según la tolerancia del niño.
En algunos recién nacidos de bajo peso puede ser necesario recurrir a alguna forma de Nutrición Parenteral que haga frente a la totalidad o parte de las necesidades nutricionales. La solución y los niveles de nutrientes elegidos deben satisfacer, de la manera más exacta posible, las necesidades especiales del lactante prematuro.
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